La psiquiatría y la Terapia Breve Estratégica: del diagnóstico que clasifica al diagnóstico que orienta el cambio

Durante décadas, la psiquiatría ha desarrollado sistemas cada vez más sofisticados para describir y clasificar el sufrimiento psicológico. Esta evolución ha permitido construir un lenguaje común entre profesionales, organizar la investigación y establecer criterios compartidos para identificar distintos cuadros clínicos. Sin embargo, clasificar un problema y comprender cómo funciona no son necesariamente la misma operación.

Esta distinción ocupa un lugar importante dentro de la perspectiva sistémica y estratégica. Géraldine Talbot, en el capítulo Del DSM al diagnóstico sistémico, analiza precisamente el tránsito desde una lectura fundamentalmente nosográfica hacia una comprensión interaccional del problema. Patrick Bantman, por su parte, muestra la importancia de ampliar esta mirada hacia las relaciones y la familia dentro de la atención psiquiátrica.

A estas contribuciones podemos sumar las reflexiones del psiquiatra y psicoterapeuta Andrea Vallarino, quien, en la entrevista Curar la psiquiatría, plantea una revisión crítica de ciertos usos del diagnóstico psiquiátrico y de los efectos que pueden producirse cuando una categoría clínica deja de funcionar como una herramienta y comienza a convertirse en una definición de la persona.

De este encuentro entre psiquiatría y perspectiva estratégico-sistémica surge una pregunta fundamental:

¿El diagnóstico debe limitarse a poner un nombre al problema o debería ayudarnos también a comprender cómo funciona y cómo intervenir sobre él?

El valor y los límites del diagnóstico psiquiátrico

El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) ocupa un lugar indiscutible en la historia contemporánea de la psiquiatría. Talbot (2024) recuerda que su primera edición apareció en 1952 y que, a través de sucesivas revisiones, pasó de constituir principalmente una nomenclatura destinada a fines estadísticos y epidemiológicos a convertirse en uno de los principales sistemas internacionales de referencia para la clasificación de los trastornos mentales.

Este desarrollo produjo ventajas importantes. La existencia de criterios compartidos facilitó la comunicación entre profesionales, permitió organizar la investigación y proporcionó un lenguaje común para describir diferentes condiciones clínicas.

Por tanto, una lectura estratégica no exige rechazar las clasificaciones psiquiátricas ni desconocer su utilidad.

El problema aparece cuando confundimos clasificación con explicación.

Saber que una persona cumple determinados criterios para un trastorno depresivo, obsesivo, de ansiedad o de personalidad puede ser clínicamente relevante, pero no necesariamente explica por qué ese problema persiste en esa persona concreta ni qué mecanismos están contribuyendo actualmente a mantenerlo.

Dos pacientes pueden compartir el mismo diagnóstico y, sin embargo, presentar funcionamientos profundamente diferentes.

Si observamos únicamente la categoría diagnóstica, corremos el riesgo de perder precisamente aquello que necesitamos conocer para intervenir.

Frente a esta limitación, Talbot (2024) propone avanzar desde una lectura exclusivamente nosográfica hacia un diagnóstico sistémico, capaz de estudiar los ciclos de interacción, las respuestas de la persona frente al problema y los intentos de solución que participan en su mantenimiento.

La pregunta clínica cambia entonces de manera significativa.

En lugar de preguntarnos únicamente:

“¿Qué trastorno tiene esta persona?”

debemos investigar también:

“¿Cómo funciona el problema que esta persona presenta?”

Cuando el diagnóstico deja de describir y comienza a definir

La reflexión de Andrea Vallarino introduce otra dificultad: en salud mental, el diagnóstico no siempre funciona como una descripción completamente neutral.

Las personas reaccionamos ante las explicaciones que recibimos sobre nosotros mismos. Una etiqueta diagnóstica puede modificar las expectativas del paciente, de su familia e incluso de los profesionales que lo atienden.

En Curar la psiquiatría, Vallarino (s. f.) recupera, entre otros ejemplos, el conocido experimento de David Rosenhan para mostrar cómo un diagnóstico previo puede influir en la interpretación posterior de las conductas de una persona.

El riesgo aparece especialmente cuando se produce una transformación lingüística aparentemente pequeña:

“Esta persona presenta un problema depresivo”

puede terminar convirtiéndose en:

“Esta persona es depresiva”.

El problema deja entonces de describir una condición y comienza a definir una identidad.

Desde una perspectiva estratégica, esta diferencia es sustancial.

Si el problema se presenta como una característica estable de la persona, las posibilidades de modificación pueden percibirse como menores. Si, por el contrario, se estudia como un sistema de percepciones, reacciones e interacciones que funciona siguiendo determinadas regularidades, aparece inmediatamente otra posibilidad clínica: aquello que se mantiene mediante ciertos mecanismos puede potencialmente modificarse interviniendo sobre ellos.

Esto no significa negar la existencia o la gravedad de los trastornos psiquiátricos. Tampoco significa prescindir del diagnóstico cuando este resulta clínicamente necesario.

Significa evitar que una clasificación termine sustituyendo a la persona que pretendemos comprender.

Como plantea Vallarino, una persona siempre es mucho más amplia que cualquier diagnóstico que podamos formular sobre ella.

Del diagnóstico descriptivo al diagnóstico operativo

Aquí encontramos uno de los puntos de encuentro más interesantes entre la psiquiatría y la Terapia Breve Estratégica.

El modelo estratégico no necesita renunciar al diagnóstico. Lo que modifica, en buena medida, es la función que este cumple dentro del proceso terapéutico.

Además de identificar qué características presenta un problema, intenta reconstruir operativamente cómo funciona.

Esto significa investigar qué ocurre en la relación de la persona consigo misma, con los demás y con su realidad; qué hace cuando aparece el problema; qué respuestas obtiene; qué hacen las personas significativas a su alrededor; y qué mecanismos terminan reproduciendo aquello que inicialmente se intentaba solucionar.

Esta perspectiva tiene sus raíces en los desarrollos del Mental Research Institute (MRI) de Palo Alto y en los trabajos de autores como Paul Watzlawick, John Weakland y Richard Fisch, que posteriormente serían fundamentales para el desarrollo de los modelos estratégicos contemporáneos.

Uno de sus principios clínicos fundamentales puede expresarse de manera sencilla: ante una dificultad, las personas naturalmente intentamos resolverla.

Algunas soluciones funcionan.

Otras no.

El verdadero problema aparece cuando una estrategia que no produce el resultado esperado continúa aplicándose de manera rígida y reiterada. En determinadas circunstancias, aquello que hacemos para resolver una dificultad puede convertirse en uno de los mecanismos que contribuyen a mantenerla.

Talbot (2024) destaca precisamente los intentos de solución y los bucles interaccionales como componentes centrales de una lectura sistémica del problema.

Por ello, durante la evaluación estratégica no solamente preguntamos:

¿Qué síntomas presenta?

También necesitamos investigar:

• ¿Qué hace la persona cuando aparece el problema?
• ¿Qué intenta evitar?
• ¿Qué intenta controlar?
• ¿Qué intenta comprobar?
• ¿Qué pide a los demás?
• ¿Qué hacen los demás para ayudar?
• ¿Qué ocurre inmediatamente después?
• ¿Qué estrategias han funcionado momentáneamente, pero han terminado empeorando el problema?
• ¿Qué solución se continúa repitiendo a pesar de no producir el resultado esperado?

Estas preguntas no son accesorias. Permiten reconstruir la organización concreta del problema.

Las soluciones intentadas: cuando la solución alimenta el problema

Este principio puede observarse en problemas clínicamente muy diferentes.

Una persona que teme sufrir una crisis de pánico puede comenzar a evitar lugares en los que considera difícil recibir ayuda. La evitación produce alivio inmediato y, precisamente por ello, parece funcionar. Sin embargo, cada evitación puede confirmar implícitamente una idea: “si hubiera permanecido allí, no habría podido soportarlo”.

El alivio de hoy puede terminar fortaleciendo el miedo de mañana.

Una persona con dudas obsesivas puede intentar alcanzar certeza absoluta antes de tomar una decisión. Para conseguirlo, revisa, analiza, pregunta o busca confirmaciones. Cada respuesta puede tranquilizar momentáneamente, pero pronto aparece una nueva duda que exige otra comprobación.

También puede ocurrir dentro de una familia. Frente a las dificultades de uno de sus miembros, los demás pueden comenzar a ayudarlo constantemente, anticipándose a sus necesidades o realizando actividades en su lugar. La intención es comprensible: proteger.

Sin embargo, una ayuda reiterada puede terminar transmitiendo involuntariamente otro mensaje: “tú solo no puedes”.

En todos estos ejemplos existe una lógica comprensible detrás de la conducta. Precisamente por eso estas soluciones tienden a repetirse.

La paradoja aparece cuando una solución razonable, repetida de manera rígida, termina transformándose en parte del problema que pretendía resolver.

El diagnóstico estratégico intenta identificar precisamente estas regularidades.

Conocer un problema a través del cambio

Vallarino (s. f.) plantea en su entrevista una idea especialmente próxima a la metodología estratégica: avanzar desde una diagnosis exclusivamente descriptiva hacia una diagnosis operativa.

Desde esta perspectiva, la intervención no comienza necesariamente después de haber alcanzado una explicación definitiva sobre el problema. La propia intervención puede convertirse en una herramienta de conocimiento.

El terapeuta introduce una modificación específica y observa qué ocurre.

Si al modificar una determinada evitación cambia la experiencia del miedo, obtenemos información acerca de la función que aquella evitación desempeñaba.

Si al modificar una secuencia comunicativa cambia un conflicto repetitivo, conocemos mejor las reglas que organizaban esa interacción.

Si una prescripción produce un cambio específico en el síntoma, la respuesta del paciente aporta nueva información sobre la estructura y el funcionamiento del problema.

Diagnóstico e intervención dejan entonces de constituir necesariamente dos momentos completamente separados.

Desde la lógica estratégico-sistémica, podríamos expresarlo de esta manera:

conocemos un problema intentando modificar su funcionamiento y utilizamos aquello que descubrimos para orientar nuevas intervenciones.

El diagnóstico deja de ser solamente una fotografía estática y comienza a convertirse en un proceso dinámico de investigación-intervención.

Psiquiatría, psicofármacos y psicoterapia: una falsa oposición

Una lectura estratégica tampoco implica establecer una oposición entre psicoterapia y psiquiatría.

Vallarino (s. f.) es explícito al respecto. Su crítica no está dirigida contra los psicofármacos en sí mismos. Existen condiciones psiquiátricas en las que el tratamiento farmacológico puede resultar necesario, otras en las que puede predominar el tratamiento psicoterapéutico y situaciones en las que la combinación de ambos constituye una alternativa clínica apropiada.

El problema aparece cuando una herramienta terapéutica se convierte en una explicación total del sufrimiento o se utiliza automáticamente sin considerar suficientemente el funcionamiento específico del caso.

En este punto conviene evitar dos reduccionismos.

El primero consiste en suponer que todo problema psicológico puede explicarse exclusivamente mediante variables biológicas.

El segundo, igualmente problemático, consiste en considerar que toda condición psiquiátrica puede resolverse exclusivamente mediante psicoterapia.

La práctica clínica exige discriminación.

Por ello, la pregunta relevante no debería formularse necesariamente como:

“¿medicación o psicoterapia?”

sino como:

“¿Qué necesita esta persona, para este problema, en este momento y con qué objetivos clínicos?”

Esta formulación permite construir una relación complementaria entre psiquiatría y psicoterapia en lugar de convertirlas en disciplinas rivales.

La familia también forma parte del sistema terapéutico

Patrick Bantman (2024), en el capítulo dedicado a la alianza terapéutica con la familia en psiquiatría y salud mental, amplía esta perspectiva hacia el contexto relacional del paciente.

Su planteamiento resulta especialmente relevante en situaciones de hospitalización psiquiátrica y primeros episodios psicóticos.

Un episodio de esta naturaleza no afecta exclusivamente a quien recibe el diagnóstico. La familia también intenta comprender lo ocurrido, experimenta incertidumbre, miedo o culpa y desarrolla estrategias para manejar una situación que puede haber alterado profundamente su organización cotidiana.

Bantman (2024) destaca por ello la importancia de construir una alianza terapéutica entre el paciente, la familia y los equipos de atención, tanto durante la hospitalización como posteriormente en el seguimiento ambulatorio.

Esta idea requiere una precisión importante.

Incluir a la familia no significa culpabilizarla.

La perspectiva sistémica contemporánea no necesita buscar responsables de la aparición de un trastorno para considerar clínicamente relevantes las relaciones.

Las interacciones pueden participar involuntariamente en el mantenimiento de una dificultad, pero también pueden convertirse en poderosos recursos para favorecer el cambio.

La pregunta estratégica no es:

“¿Quién tiene la culpa?”

sino:

“¿Qué está haciendo cada miembro frente al problema y qué efectos produce?”

Este desplazamiento permite observar la interacción sin transformar el análisis relacional en una búsqueda de culpables.

De la causalidad lineal a la circularidad

Esta diferencia permite comprender otro aporte fundamental del pensamiento sistémico.

En una lógica lineal tendemos a buscar una causa:

A produce B.

Sin embargo, muchos problemas humanos funcionan mediante procesos circulares:

A influye sobre B, B responde a A y esa respuesta modifica nuevamente A.

Una persona siente miedo y pide ayuda.

La familia, preocupada, la acompaña constantemente.

La persona interpreta esa ayuda como confirmación de que efectivamente existe un peligro que no podría afrontar sola.

Su miedo aumenta.

Ante el incremento del miedo, la familia ofrece todavía más ayuda.

Nadie pretende empeorar el problema. Cada conducta tiene sentido considerada aisladamente. El problema emerge de la organización circular de las respuestas.

Por eso el diagnóstico sistémico no se limita a incorporar una lista de factores sociales o familiares. Intenta reconstruir cómo interactúan las variables y qué circuitos producen o mantienen determinadas respuestas.

Talbot (2024) señala precisamente que esta atención a los ciclos interaccionales y a los intentos de solución permite ampliar el modelo biopsicosocial tradicional.

Humanizar la psiquiatría no significa hacerla menos científica

Existe una falsa dicotomía que conviene evitar: pensar que una psiquiatría más humana sería necesariamente una psiquiatría menos rigurosa.

Puede ocurrir exactamente lo contrario.

Escuchar cómo funciona un problema, estudiar las interacciones, formular hipótesis operativas, introducir intervenciones, observar sus efectos y modificar esas hipótesis cuando los resultados no son los esperados exige una práctica profundamente rigurosa.

Talbot (2024) reconoce que el modelo biopsicosocial representó una ampliación importante respecto de explicaciones exclusivamente biomédicas al considerar simultáneamente variables biológicas, psicológicas y sociales.

La perspectiva sistémica añade una dimensión especialmente relevante: no basta con reconocer que existen esas variables; necesitamos estudiar cómo se relacionan entre sí dentro del caso concreto.

No basta, por ejemplo, con señalar que existen ansiedad, conflictos familiares y determinadas condiciones ambientales.

Necesitamos preguntarnos:

¿Cómo interactúan?

¿Qué hace la persona frente a su ansiedad?

¿Cómo responde su entorno?

¿Qué efecto tiene esa respuesta?

¿Qué vuelve a hacer entonces la persona?

Es en esa secuencia donde encontramos información útil para construir una intervención.

¿Qué puede aportar la Terapia Breve Estratégica a la psiquiatría?

La Terapia Breve Estratégica aporta fundamentalmente una metodología orientada al funcionamiento y al cambio.

Ante una persona que llega con un diagnóstico previo, este puede considerarse una información clínica relevante, pero el trabajo no termina allí.

Es necesario explorar cómo se manifiesta actualmente el problema, qué percepción de la realidad lo acompaña, cómo reacciona la persona frente a esa percepción, qué hacen quienes la rodean y qué soluciones han sido intentadas hasta ese momento.

Podemos comprender la diferencia mediante una metáfora.

El diagnóstico descriptivo ofrece una fotografía.

Permite reconocer determinadas características y ubicarlas dentro de una categoría compartida.

El diagnóstico operativo intenta reconstruir la película:

cómo comienza la secuencia, qué la alimenta, qué respuesta genera, cómo vuelve a repetirse y, sobre todo, dónde podemos introducir una diferencia capaz de modificarla.

Ambas formas de conocimiento pueden aportar información, pero responden a preguntas diferentes.

Una nos ayuda a clasificar.

La otra intenta ayudarnos a intervenir.

De la etiqueta a la persona

Quizá uno de los mayores riesgos de cualquier sistema diagnóstico aparece cuando dejamos de utilizar las categorías y comenzamos a mirar a las personas exclusivamente a través de ellas.

Un diagnóstico puede orientar. Puede facilitar la comunicación entre profesionales. Puede resultar necesario para tomar determinadas decisiones clínicas. Puede incluso producir alivio al dar un nombre a experiencias que hasta entonces parecían incomprensibles.

Pero ningún diagnóstico agota la comprensión de una persona.

La contribución de la Terapia Breve Estratégica a este debate no consiste en eliminar la psiquiatría ni en sustituir una clasificación por otra.

Consiste en recuperar una pregunta profundamente clínica:

además de saber qué nombre tiene el problema, ¿sabemos cómo funciona y qué podemos hacer para cambiarlo?

Cuando esta pregunta se convierte en el centro del trabajo, el paciente deja de ser únicamente portador de un trastorno y vuelve a ocupar el lugar que nunca debería haber perdido: el de una persona que presenta un problema, pero que también posee relaciones, capacidades, recursos y posibilidades de cambio.

En este sentido, “curar la psiquiatría”, siguiendo la provocadora formulación de Andrea Vallarino, no significa prescindir de ella.

Significa contribuir a una psiquiatría capaz de utilizar sus diagnósticos sin quedar atrapada en ellos; capaz de emplear los psicofármacos cuando están indicados sin reducir toda experiencia humana a una explicación exclusivamente biológica; capaz de integrar a las familias sin culpabilizarlas; y capaz de dialogar con modelos psicoterapéuticos orientados a comprender cómo se construye y se mantiene un problema.

Para la Terapia Breve Estratégica, el diagnóstico puede ser una parte importante del punto de partida, pero nunca constituye por sí solo el punto de llegada.

El verdadero desafío clínico comienza después:

comprender cómo funciona el problema para descubrir cómo producir un cambio.

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