La construcción de «realidades» clínicas: una perspectiva constructivista de la psicoterapia

Introducción

En su ensayo sobre la construcción de «realidades» clínicas, Paul Watzlawick plantea una cuestión decisiva para la psicoterapia: antes de definir qué debe ser tratado como patológico, es necesario preguntarse desde qué criterios se determina aquello que se considera normal.

A diferencia de las ciencias médicas, que pueden establecer con relativa precisión ciertos parámetros del funcionamiento corporal, la psicoterapia no dispone de una definición definitiva y universalmente aceptada de normalidad mental. Cuando se intenta formularla, suelen introducirse convicciones filosóficas, culturales, morales o ideológicas que se presentan como si fueran descripciones objetivas de la realidad.

El problema no consiste únicamente en que existan diferentes ideas acerca de la salud mental. La dificultad más profunda es que el observador nunca se encuentra completamente separado de aquello que observa. Toda descripción del comportamiento humano contiene también los presupuestos, las distinciones y las categorías de quien la formula.

Desde esta perspectiva, una «realidad clínica» no es simplemente descubierta: también puede ser construida mediante las formas de observar, interpretar, clasificar y relacionarse con una persona.

La dificultad de definir la normalidad

La medicina puede identificar determinadas desviaciones respecto al funcionamiento habitual del organismo. Sin embargo, cuando se habla de salud emocional o mental, la distinción entre normalidad y patología deja de depender exclusivamente de hechos objetivamente verificables.

Para conocer quiénes somos «realmente», tendríamos que salir de nosotros mismos y observarnos desde una posición completamente externa. Pero la mente que pretende estudiarse continúa siendo, al mismo tiempo, el instrumento con el que realiza ese estudio. Surge así el problema de la autorreferencialidad: el observador forma parte del fenómeno que intenta describir.

Las definiciones históricas de normalidad muestran esta dificultad. Durante siglos, la locura fue considerada una desviación respecto a una verdad última e incuestionable. En la Ilustración, esa verdad dejó de atribuirse a la revelación divina y pasó a depositarse en la razón humana. Sin embargo, la sustitución de una autoridad absoluta por otra no resolvió el problema.

Freud propuso una definición más pragmática de normalidad como la capacidad de trabajar y amar. Aunque esta formulación obtuvo amplia aceptación, también resulta insuficiente: una persona puede trabajar intensamente y mantener vínculos afectivos sin que esto permita concluir, por sí solo, que su relación consigo misma, con los demás y con el mundo sea funcional.

Otra definición habitual sostiene que una persona es normal cuando está adaptada a la realidad. Según este criterio, el individuo sano percibiría las cosas como realmente son, mientras que quien presenta un problema emocional o mental las vería de manera deformada.

No obstante, esta idea presupone la existencia de una realidad verdadera, directamente accesible a la mente humana. Tal presupuesto ha sido cuestionado durante siglos por filósofos como Hume, Kant y Schopenhauer, quienes señalaron que aquello que conocemos no es la realidad «en sí», sino una imagen, una interpretación o una organización producida por nuestras propias formas de conocer.

El mapa no es el territorio.

Confundir nuestros conceptos con las propiedades de las cosas significa transformar una construcción humana en una supuesta característica objetiva del mundo.

El observador participa en lo observado

La idea de que el conocimiento depende del observador no pertenece únicamente a la filosofía. También aparece en la física teórica y en la cibernética.

Einstein señaló que las teorías determinan aquello que podemos observar. Schrödinger sostuvo que la visión del mundo de cada persona continúa siendo un constructo de su mente. Heisenberg afirmó que la realidad de la que hablamos no es una realidad independiente conocida de forma directa, sino una realidad conocida y creada por nosotros.

Heinz von Foerster llevó esta reflexión al terreno de la cibernética al subrayar que toda descripción implica a alguien que describe. Por ello, una teoría de la observación debe incluir también una teoría del observador.

Francisco Varela sitúa en el origen del conocimiento el acto de distinguir. Al trazar una distinción, el observador separa determinadas formas y les concede relevancia. Estas distinciones no revelan exclusivamente cómo está constituido el mundo, sino también desde qué posición lo contempla quien observa.

Habitualmente olvidamos las operaciones mediante las cuales hemos construido aquello que percibimos. Después, tratamos nuestras propias distinciones como si pertenecieran a la naturaleza misma de las cosas. Sin embargo, una descripción examinada con profundidad revela tanto las características atribuidas al mundo como las propiedades del observador que las atribuye.

Esta consideración tiene consecuencias directas para la práctica clínica. Cuando un profesional describe una conducta como normal, patológica, racional, delirante o inadecuada, no está limitándose a registrar un hecho neutro: está organizando esa conducta dentro de un marco de significados.

Cómo se construye una realidad clínica

Watzlawick ilustra esta construcción mediante el caso de una mujer que fue confundida con una paciente psiquiátrica.

La mujer se encontraba en un hospital visitando a una persona sometida a una intervención quirúrgica. Debido a un error, los enfermeros creyeron que era una paciente que debía ser trasladada a otro centro. Cuando intentaron llevársela, ella se resistió, acusó al personal de actuar de forma hostil y se negó a acompañarlos.

Dentro del marco clínico establecido por el error, cada una de sus reacciones fue interpretada como una confirmación de su supuesta enfermedad. Su resistencia dejó de ser considerada una respuesta comprensible ante una situación absurda y pasó a convertirse en una prueba de agitación, agresividad y comportamiento esquizofrénico.

La realidad clínica no fue producida por el comportamiento de la mujer de manera aislada. Surgió de la interacción entre su reacción y el significado que el personal atribuyó a esa reacción.

El episodio muestra cómo una interpretación previa puede organizar los hechos de tal forma que cualquier respuesta confirme la hipótesis inicial. La persona actúa en relación con una situación, pero su conducta es separada del contexto que le da sentido y utilizada como demostración de una supuesta condición interna.

Los estudios de David Rosenhan sobre personas sanas ingresadas en hospitales psiquiátricos llegaron a conclusiones semejantes. Una vez aplicada una categoría diagnóstica, numerosos comportamientos cotidianos podían ser reinterpretados como expresiones de la enfermedad atribuida. El contexto institucional producía una realidad en la que la etiqueta organizaba retrospectivamente todo lo que la persona hacía.

Las normas culturales también crean realidades

La interpretación del comportamiento depende igualmente de las normas culturales.

Watzlawick menciona el ejemplo de la distancia interpersonal durante una conversación. En algunas culturas se considera adecuada una separación mayor entre los interlocutores; en otras, la distancia habitual es más corta.

Cuando dos personas reguladas por normas diferentes conversan, una puede acercarse mientras la otra retrocede. Cada movimiento provoca el siguiente. Lo que desde una perspectiva podría interpretarse como invasión del espacio personal, desde la otra sería una forma completamente normal de proximidad.

Si se ignora la diferencia cultural, una secuencia interaccional puede convertirse fácilmente en una explicación clínica: imprudencia, hostilidad, evasión o incluso una supuesta predisposición patológica. De este modo, dos realidades culturales diferentes producen un acontecimiento que luego puede ser definido como expresión individual de anormalidad.

Las normas culturales no se limitan a describir comportamientos; pueden otorgarles un significado y producir efectos concretos. Los estudios antropológicos sobre las llamadas muertes por maleficio muestran que la convicción absoluta en una maldición puede desencadenar un deterioro físico extremo. Del mismo modo, cuando la maldición es retirada por una autoridad reconocida, la persona puede recuperarse rápidamente.

No se trata de afirmar que la realidad material carezca de importancia, sino de reconocer que el significado atribuido a los acontecimientos participa activamente en sus consecuencias.

Sistemas que confirman cualquier resultado

Una construcción de la realidad se vuelve especialmente rígida cuando está organizada de modo que ningún hecho pueda refutarla.

Watzlawick retoma los procedimientos empleados durante los procesos de brujería. Las reglas estaban construidas de tal forma que cualquier conducta de la acusada confirmaba su culpabilidad:

• Si llevaba una vida considerada inmoral, esto demostraba su relación con el mal.
• Si su vida era virtuosa, se interpretaba como una simulación destinada a ocultar su verdadera naturaleza.
• Si mostraba terror, era porque sabía que era culpable.
• Si permanecía tranquila, demostraba que era una bruja particularmente peligrosa, capaz de fingir inocencia.
• Si intentaba escapar, confirmaba su culpabilidad.
• Si no escapaba, se suponía que el diablo deseaba su muerte.

Dentro de este sistema, no existía ninguna respuesta posible que permitiera demostrar la inocencia. Las reglas no investigaban una realidad previa: construían una realidad en la que toda conducta adquiría el mismo significado.

Este funcionamiento corresponde a una situación de doble vínculo o impasse lógico. La persona queda atrapada en un marco que transforma cualquier reacción en una prueba contra ella.

En las relaciones familiares pueden organizarse secuencias semejantes. Los familiares interpretan su comportamiento como una respuesta necesaria al problema del paciente, mientras el paciente interpreta sus propias reacciones como una consecuencia inevitable de lo que los familiares hacen. Cada parte encuentra en la conducta de la otra la justificación de la propia posición, y la interacción se mantiene indefinidamente bajo el dominio de las «buenas intenciones».

Las realidades clínicas también pueden construirse en sentido terapéutico

El mismo poder que permite construir realidades patológicas puede ser utilizado para generar realidades clínicas más funcionales.

Watzlawick recuerda un episodio atribuido a la antigua ciudad de Mileto. Ante una sucesión de suicidios entre mujeres jóvenes, los argumentos, las prohibiciones y las medidas de vigilancia no consiguieron detener el fenómeno. La situación cambió cuando se promulgó una disposición según la cual los cuerpos de quienes se suicidaran serían transportados desnudos por la plaza pública.

La medida introdujo un significado completamente diferente. El temor a la deshonra después de la muerte interrumpió una conducta que no había podido detenerse mediante la persuasión racional ni la vigilancia.

La maniobra no actuó explicando las causas del problema ni intentando convencer directamente a las jóvenes de que desearan vivir. Modificó el marco dentro del cual la conducta adquiría sentido. La misma acción comenzó a conducir a una consecuencia incompatible con la realidad que anteriormente la sostenía.

Este ejemplo anticipa una lógica esencial de la intervención estratégica: para cambiar una realidad problemática, a menudo es necesario modificar las reglas y los significados que la organizan, en lugar de enfrentarse directamente con ella mediante argumentos pertenecientes al mismo sistema.

El nombre no es la cosa

Una de las formas más poderosas de construcción clínica es el diagnóstico.

La existencia de un nombre no demuestra necesariamente la existencia objetiva e independiente de aquello que ha sido nombrado. Como advirtió Alfred Korzybski, el mapa no es el territorio. Una categoría puede ser útil para ordenar información, pero se vuelve peligrosa cuando se confunde con la realidad misma de la persona.

Watzlawick señala que los sistemas diagnósticos no son simples inventarios neutrales. Las categorías que incluyen o excluyen producen consecuencias sociales y clínicas. Cuando una clasificación cambia, también puede cambiar la realidad institucional de quienes habían sido definidos mediante ella.

El ejemplo de la eliminación de la homosexualidad de las clasificaciones psiquiátricas muestra con claridad este poder: una modificación escrita fue suficiente para que millones de personas dejaran de ser consideradas enfermas dentro de ese sistema diagnóstico.

Por tanto, los términos clínicos no solo describen. También pueden orientar la percepción del profesional, las expectativas del entorno y la manera en que la persona termina relacionándose consigo misma.

La profecía que se autodetermina

Entre las construcciones con mayores consecuencias prácticas se encuentra la profecía que se autodetermina.

Una profecía de este tipo es una suposición que, por el hecho de ser formulada y tomada como verdadera, provoca las conductas que terminan confirmándola.

Una persona convencida de que no agrada a los demás puede comportarse de manera desconfiada, susceptible u hostil. Estas actitudes generan rechazo y distancia en quienes la rodean. El resultado es interpretado como la prueba de que su convicción inicial era correcta, sin advertir que sus propias reacciones participaron en la producción del desenlace.

Watzlawick menciona también el caso de una supuesta escasez de gasolina anunciada en California. Ante la noticia, los conductores acudieron masivamente a llenar sus depósitos y procuraron mantenerlos llenos. Aunque las reservas eran inicialmente abundantes, esa reacción colectiva produjo la escasez que había sido anunciada.

La predicción no describió únicamente un acontecimiento futuro: contribuyó a crearlo.

Fenómenos semejantes aparecen en las expectativas educativas estudiadas por Rosenthal y en los efectos placebo. Una sustancia clínicamente inactiva puede producir cambios reales cuando la persona le atribuye el significado de un medicamento poderoso.

La atribución de significado no es un añadido superficial a la experiencia. Puede modificar la conducta, las relaciones e incluso determinadas respuestas fisiológicas.

Realidad de primer orden y realidad de segundo orden

Para comprender estas diferencias, Watzlawick distingue dos niveles de realidad.

Realidad de primer orden

La realidad de primer orden está constituida por aquello que percibimos a través de los sentidos. Incluye, por ejemplo, la forma, el tamaño, la textura o el olor de un objeto.

Dos personas pueden observar una botella que contiene una determinada cantidad de vino y coincidir en sus características materiales. En este nivel, ambas se encuentran ante el mismo objeto.

Realidad de segundo orden

La realidad de segundo orden corresponde al significado, el valor y la interpretación que se atribuyen a lo percibido.

Ante la misma botella, una persona puede afirmar que está medio llena y otra que está medio vacía. La realidad de primer orden permanece igual, pero las realidades de segundo orden son diferentes.

No tendría sentido decidir objetivamente cuál de las dos interpretaciones es la verdadera. Ambas organizan el mismo hecho desde perspectivas distintas.

En el ámbito de la psicoterapia, gran parte de los problemas se sitúa en este segundo nivel. Las personas no responden únicamente a los acontecimientos, sino también —y especialmente— al significado que les atribuyen.

El caso del especialista en hipnosis que creyó estar rodeado de flores naturales lo demuestra. Al considerarse alérgico, comenzó a experimentar las reacciones físicas habituales. Cuando descubrió que las flores eran artificiales, los síntomas desaparecieron con rapidez.

La realidad de primer orden no contenía polen. Sin embargo, la construcción de segundo orden —la convicción de encontrarse ante flores reales— produjo una respuesta corporal semejante a la que habría provocado su presencia efectiva.

Realidad y psicoterapia

El constructivismo radical sostiene que no podemos conocer directamente la realidad «verdadera». Como máximo, podemos descubrir cuándo una construcción deja de funcionar.

El conocimiento organiza el flujo de la experiencia mediante regularidades, distinciones y explicaciones. Mientras estas construcciones permiten actuar, se mantienen. Cuando fallan, aparece una discrepancia entre lo esperado y lo que sucede.

Los estados de ansiedad, desesperación o desorganización pueden surgir cuando la persona se encuentra en un mundo que ha perdido el significado con el que anteriormente podía orientarse. Sus construcciones ya no le permiten manejar la experiencia, pero continúa intentando resolver la situación desde las mismas reglas.

Desde esta perspectiva, la psicoterapia no consiste en enseñar al paciente a ver el mundo «como realmente es». Tal pretensión reproduciría la ilusión de que el terapeuta posee acceso privilegiado a una realidad objetiva.

La tarea terapéutica consiste en sustituir una construcción que produce sufrimiento y ya no funciona por otra que se ajusta mejor a la situación.

La nueva construcción no es más «verdadera» en sentido absoluto. Es otra organización de la realidad, pero más útil, menos dolorosa y capaz de abrir posibilidades que antes estaban bloqueadas.

La reestructuración como núcleo del cambio terapéutico

Vista desde esta perspectiva, la psicoterapia se ocupa de la reestructuración de la visión del mundo del paciente.

Reestructurar no significa negar los hechos ni reemplazarlos arbitrariamente. Significa modificar el marco dentro del cual esos hechos adquieren significado. Cuando cambia el marco, puede cambiar también la manera de percibir, sentir y responder ante la situación.

La terapia construye otra realidad clínica mediante intervenciones capaces de producir experiencias diferentes. Aquello que antes parecía inevitable, inmodificable o carente de salida comienza a ser vivido desde otra organización posible.

Watzlawick relaciona este proceso con las llamadas experiencias emocionales correctivas: acontecimientos terapéuticos deliberadamente favorecidos que permiten experimentar la realidad de una manera incompatible con la construcción problemática anterior.

El cambio no se obtiene necesariamente por medio de explicaciones. Puede surgir de una experiencia concreta que demuestre, en la práctica, que las reglas mediante las cuales se organizaba el problema no son las únicas posibles.

Una paciente, al finalizar una terapia breve de nueve sesiones, expresó esta transformación con claridad: la situación externa continuaba siendo la misma, pero su manera de verla había cambiado y, por ello, había dejado de constituir un problema.

En esta afirmación se encuentra la esencia de una terapia eficaz: la realidad de primer orden puede permanecer inalterada, mientras la realidad de segundo orden se vuelve diferente y soportable.

Conclusión

La psicoterapia trabaja en un terreno en el que los significados no pueden separarse de las realidades que producen. Las categorías diagnósticas, las expectativas, las reglas institucionales, las normas culturales y las interacciones participan en la construcción de aquello que después se presenta como una realidad clínica objetiva.

Esto no significa negar el sufrimiento ni reducirlo a una simple opinión. Significa reconocer que una parte decisiva del problema puede encontrarse en el sistema de interpretaciones y relaciones mediante el cual ese sufrimiento se organiza y se mantiene.

La perspectiva constructivista abandona la pretensión de revelar una verdad psicológica definitiva. Su interés se dirige hacia la construcción de realidades que funcionen mejor.

La terapia se convierte así en el arte de modificar los marcos que aprisionan a la persona, introducir experiencias que alteren las reglas del problema y favorecer una realidad de segundo orden en la que aquello que antes resultaba insoportable pueda ser percibido y gestionado de una forma diferente.

Como recordaba Epicteto:

No son las cosas las que nos preocupan, sino las opiniones que tenemos de ellas.